Nutrição, Malnutrição e Terapia Nutricional

Nutrição

        É um conjunto de processos involuntários através dos quais o organismo recebe, transforma e utiliza as substâncias químicas, denominadas nutrientes.

         É o acesso, ingestão, digestão, absorção e metabolização dos nutrientes em quantidades e proporções tais que permitem a normal morfologia e funcionamento das estruturas subcelulares e celulares.
     Em indivíduos saudáveis e na maioria dos doentes, os nutrientes são fornecidos pelos alimentos correntes. Cada indivíduo tem necessidades individuais e específicas em micro e macronutrientes e que devem ser adquiridas de forma equilibrada para assim manter a homeostasia ou corrigir desequilíbrios nutricionais que podem ser gerados por défice ou por excesso.
         Uma alimentação saudável deve ser capaz de fornecer energia em quantidade suficiente para permitir que o corpo se mantenha física e intelectualmente ativo. Deve também, fornecer todos os elementos essenciais ao crescimento, manutenção, renovação e reparação das diferentes células, dos diferentes tecidos, órgãos e sistemas. Por fim, deve promover uma normal atividade digestiva, saciar a sede e a fome, ser agradável à visão, ao olfacto e ao paladar, proporcionando bem-estar.

        As formas de nutrição podem ser divididas em dois grandes grupos: a Nutrição Natural e a Nutrição Artificial que pode ser entérica ou parentérica.

Objetivos da Nutrição:

1. Obter energia;
2. Construir e reparar estruturas orgânicas;
3. Regular os processos metabólicos; 

Através da alimentação é fornecida energia ao organismo através da digestão e da metabolização. Existem três tipos de nutrientes que podem constituir fontes de energia: os Hidratos de Carbono, as Proteínas e os Lípidos.

Esquema 1 - Processo de Obtenção de Energia

       Digestão é o processo pelo qual as macromoléculas ingeridas são transformadas nas suas fórmulas mais simples podendo assim ser absorvidas pelas células epiteliais do trato gastrointestinal.

      Metabolismo define-se como o conjunto de reações químicas de síntese e degradação que ocorrem no interior dos organismos vivos e que permitem a conversão dos nutrientes em energia e em produtos químicos essenciais para a sobrevivência das células, para o seu crescimento, reprodução, manutenção das suas estruturas e adequação de resposta em caso de alteração do seu ambiente. A metabolização dos substratos energéticos está essencialmente integrada em quatro órgãos ou tecidos:

1. Fígado – atua como centro distribuidor dos nutrientes
1. Tecido Adiposo – atua como reserva energética (armazena calorias e mobiliza-as quando necessário)
1. Músculo –  executa a atividade física
1. Cérebro –  coordena e dirige os outros três

    
O organismo utiliza essencialmente hidratos de carbonos e lípidos para obtenção de energia, e na falta destes, recorre às proteínas, porém a sua transformação em energia é mais complexa e desgastante.

Numa situação ideal, a quantidade de energia fornecida pelos alimentos deve ser aproximadamente igual à quantidade de energia que é gaste pelo organismo, assim, através do conhecimento da constituição dos alimentos é possível calcular a quantidade de calorias que podem fornecer.

Malnutrição

         É um estado de alteração funcional que pressupõe perda da integridade estrutural do organismo, nem sempre aparente, e que resulta de um desiquilíbrio entre o aporte de energia e de nutrientes essenciais aos tecidos e as necessidades biológicas desses mesmos tecidos.

Esquema 2 - Consequências da malnutrição

       Quando o doente por algum motivo se encontra num estado de malnutrição ou não se consegue alimentar de uma forma natural, após uma cuidada avaliação tem de ser instituída uma Terapia Nutricional, cujo objetivo é a manutenção ou recuperação do estado nutricional do doente.

O que é a Terapia Nutricional?

O que é a Terapia Nutricional?

                

      Terapia Nutricional define-se como um conjunto de procedimentos terapêuticos que visam a manutenção ou recuperação do estado nutricional do doente.

Pode ser dividida em dois grandes grupos:

·         Nutrição Entérica

·         Nutrição Parentérica

A Nutrição Entérica é a administração de nutrientes por via oral ou através de sonda, em doentes com tracto gastrointestinal em funcionamento e que se  encontram em regime hospitalar, ambulatório ou domiciliário, visando a síntese ou a manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.

Por seu lado, a Nutrição Parentérica é uma solução ou emulsão de hidratos de carbono, aminoácidos, lípidos, vitaminas e minerais, administrada por via intravenosa em doentes em regime hospitalar, ambulatório ou domiciliário, visando a síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas.

Objectivo: Nutrição segura e eficaz

Esquema 1 - Participantes da Nutrição Artificial

      Antes de se instituir a Terapia Nutricional tem de se proceder à Avaliação Nutricional do doente através de métodos subjectivos como:

• Exame físico - detecta os sinais e sintomas associados à desnutrição
• Avaliação Subjectiva Global - baseia-se no histórico clínico, ou seja, antecedentes patológicos, situação clínica do doente e motivo de internamento, e no exame físico do doente.

     

  Após esta avaliação, o médico prescreve ou não uma Terapia Nutricional.

Esquema 2 - Algoritmo para Decisão da Via de Administração de Nutrientes 

Esquema 3 - Indicação da terapia nutricional

Avaliação Nutricional

Avaliação Nutricional

Antes da instituição de uma terapia nutricional, o paciente tem de ser submetido a uma avaliação do seu estado nutricional. Esta avaliação é realizada em vários passos:

1. ANAMNESE DO PACIENTE
• Dieta
• Alterações de Peso
• Sintomas
2. EXAME FÍSICO
• Peso
• Altura
• Antropometria
• Índice de Massa Corporal



Tabela 1 - Classificação dos valores de IMC

• IMC = Peso (kg)/altura² (m)
• % perda de peso

Uma perda superior a 5% num mês ou superior a 10% em 6 meses apresenta risco nutricional.

• Perímetro da cintura

Tabela 2 - Nível de risco associado ao perímetro da cintura

• Razão Perímetro Cintura/Anca

Tabela 3 - Nível de risco associado à razão cintura/anca

• Prega cutânea Tricipital (Correlação com o tecido gordo)

Tabela 4 - Indicação dos valores para Prega cutânea 

Valores acima dos indicados indicam excesso de gordura no membro enquanto que valores abaixo dos indicados indicam magreza.

• Perímetro muscular do braço

Tabela 5 - Indicação dos valores para Perímetro muscular do braço

Valores acima dos indicados indicam excesso de gordura no membro enquanto que valores abaixo dos indicados indicam magreza.

3.     AVALIAÇÃO FÍSICA DE DESNUTRIÇÃO

o    Unhas, pele, cabelos, olhos, boca e mucosas - deficiências variadas

Tabela 6 - Correlação entre os sinais e os sintomas

4.    AVALIAÇÃO LABORATORIAL

• Semi-vida da Albumina
• Semi-vida da Tranferrina
• Pré-Albumina
• Vitaminas e Oligoelementos
• Avaliação da função imunológica - Teste de Hipersensibilidade Retardada (medir a imunidade celular)

5.     PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS

• Análise da Impedância bioeléctrica – mede a gordura corporal, a massa muscular e a água corporal
• Dispêndio de energia – DEBasal - DETotal - mede as necessidades calóricas
• Excreção creatinina na urina de 24h – directamente proporcional à massa muscular
• Excreção Urinária de Azoto e balanço nitrogenado – perdas proteicas, pela diferença entre o Azoto consumido e o excretado

Nutrição Entérica

O que é?

A nutrição entérica consiste na infusão de uma dieta líquida administrada por meio de uma sonda colocada no estômago ou no intestino.  Os alimentos estão na forma líquida ou em pó e contêm o mesmo valor nutricional (proteínas, gorduras, carboidratos, vitaminas e minerais) que uma alimentação normal e equilibrada.

  “Alimentação para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição química definida ou estimada, especialmente elaborada para uso por sonda ou via oral, industrializados ou não, utilizado exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, domiciliar ou ambulatorial, visando a síntese ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas.”

Nutrição entérica - Tipos de Nutrição

Tipos ou categorias de Nutrição Entérica hospitalar

O Formulário Hospitalar nunca conseguirá englobar todas as formulações dado o enorme investimento cientifico na área, razão porque se adoptou uma forma de apresentação mais simplificada.

Tipos ou categorias de Nutrição Entérica domiciliar

A nutrição entérica pode apresentar-se das seguintes formas:

Caseira:

Industrializada:

Dieta preparada à base de alimentos na sua forma original (in natura) que deverá ser liquidificada, coada e ser administrada apenas em pacientes que possuem gastrostomia. Caso seja administrada via sonda nasogástrica, necessitará de maior diluição para passar pelo tubo fino e, neste caso, haverá perda de nutrientes. Deverá ser preparada seguindo uma série de recomendações, a fim de evitar contaminação.

É uma dieta pronta, completa em nutrientes e balanceada, onde há menores riscos de contaminação. Pode ser encontrada nas seguintes formas: • Pó: necessitando de reconstituição ou diluição com água; • Líquidas em Sistema Aberto: prontas para uso, devendo ser envasada em um frasco plástico (descartável); • Líquidas em Sistema Fechado: prontas para uso, sendo necessário somente conectar o equipo diretamente no frasco da dieta.

Nutrição Entérica: Fórmulas Enterais

Os tipos básicos de fórmulas podem ser classificados de acordo com a sua composição nutricional 

• Fórmulas completas: com todos os macronutrientes, quais sejam, proteínas, gorduras, carboidratos, minerais, oligoelementos e vitaminas;

• Fórmulas incompletas: devido à falta de um dos macronutrientes, sendo frequentemente apresentada na forma de módulos constituídas por um único nutriente como por exemplo, os módulos de proteínas ou aminoácidos, de gorduras, constituído por triglicerídios de cadeia média, ou ainda, os chamados suplementos dietéticos composto por proteínas e vitaminas.

De acordo com a complexidade dos macronutrientes, as fórmulas também podem ser classificadas em:

• Dietas Poliméricas: contêm os macronutrientes de forma complexa, estando as proteínas presentes na sua forma natural ou purificada (caseína, soro de leite ou soja); analogamente, os carboidratos estão na forma de dissacarídios, oligossacarídios ou polissacarídios e os lipídios presentes como mistura de ácidos graxos poliinsaturados de cadeia média e longa. Estas fórmulas, por conter nutrientes de alto peso molecular, apresentam baixa osmolaridade e menor custo.

• Dietas Oligoméricas: contêm peptídios e aminoácidos na forma livre; os carboidratos estão na forma de oligo ou polissacarídios, e os lipídios sob a forma de triglicerídios de cadeia média e longa alta.

•  Dietas Monoméricas ou elementares: nutrientes na forma mais simples, isenção de resíduos, hiperosmolares, alto custo.

• Dietas Especiais: formulações específicas para atender as necessidades nutricionais diferenciadas de acordo com a doença de base.

• Módulos: predominância de um dos nutrientes (Kudsk,1992).

Nutrição Entérica- Suplementos

Suplementos dietéticos Orais

Por definição são incompletos sob o ponto de vista nutricional; a composição genérica consta do Quadro abaixo (quadro 1).

Quadro -1- Suplementos Orais Completos

Em cada coluna quando há 2 valores, significa que diferentes produtos comerciais têm diferentes composições no nutriente indicado; micronutrientes consoante directivas comunitárias.

*Existem suplementos hiperproteicos sob a forma de pudim com 12,5 g de proteína.

A maioria não contém fibra, lactose ou glúten, pelo menos em quantidades significativas. Cada embalagem contém lípidos em proporções variáveis ≤ 25,2%, oligoelementos e vitaminas que fornecem cerca de 25% das necessidades recomendadas. Estão comercializadas em diversos sabores. São prescritos para doentes com função gastrintestinal conservada ou quase.

Os suplementos orais tipo formulações modulares, Quadro 2, estão aqui apresentados, embora nunca sejam passíveis de ser ingeridos como tal; são concentrados de macronutrientes e servem apenas para fortificar dietas de alimentos correntes. São usados sobretudo em doentes ambulatórios, menos frequentemente em dietas hospitalares, com excepção da Pediatria ou Geriatria.

Quadro -2- Suplementos Orais Modulares

Dietas poliméricas

As dietas entéricas na grande maioria apresentam-se sob a forma líquida e algumas têm formulações pediátricas. No adulto, são usadas predominantemente para administração por sonda, sob a forma neutra sem adição de sabores; todas contêm micronutrientes em quantidades variáveis a que se deve atentar em função da(s) patologia(s) do doente.

 As Dietas poliméricas são aquelas em que os macronutrientes encontram-se na forma intacta, necessitando do processo digestivo para a adequada absorção, são utilizadas correntemente (Quadro abaixo) e foram estudadas para substituir a alimentação oral.

Dietas de Utilização Corrente

 

Em cada coluna quando há 2 valores significa que diferentes produtos comerciais têm composições diferentes no item indicado; micronutrientes consoante directivas comunitárias.

A sua composição pressupõe função gastrintestinal normal ou quase. Não devem ser diluídas; o volume em nutrientes deve ser ajustado através do débito de perfusão, cujo aumento deve ser progressivo durante 3-5 dias até atingir as necessidades calculadas para cada doente. Não há evidência científica que justifique o uso corrente de fórmulas poliméricas com adição de fibra; esta pode ser necessária, e então fornecer diferentes tipos de fibra e não ultrapassar 15 mg/ml, caso contrário poderá reduzir a absorção de minerais e/ou oligoelementos.

Nutrição Entérica- Indicações,complicações, vantagens e cuidados

Indicações:

Ø  Indicação Geral: Manutenção da integridade da mucosa do trato gastrointestinal e a prevenção de sua hipotrofia, particularmente em pacientes pós-cirúrgicos ou pós-trauma, ou naqueles com jejum prolongado associado com doenças crônicas.

• Ø  Disfagia grave por obstrução ou disfunção da orofaringe ou do esófago, neoplasias de orofaringe e esofágicas;
• Ø  Coma ou estado confusional, por trauma crânio-encefálico, acidente vascular cerebral, doença de Alzheimer, entre outros;
• Ø  Anorexia persistente, por neoplasias, doenças infeciosas crónicas, depressão;
• Ø  Náuseas ou vómitos, em pacientes com gastroparesia ou obstrução do estômago ou do intestino delgado proximal;
• Ø  Fístulas do intestino delgado distal ou do cólon;
• Ø  Má-absorção secundária à diminuição da capacidade absortiva, como no caso de síndrome do intestino curto;
• Ø  Broncoaspiração recorrente em pacientes com deglutição incoordenada;
• Ø  Aumentos dos requerimentos nutricionais, por exemplo, em pacientes com grandes queimaduras;
• Ø  Doenças ou desordens que requerem administração de dietas específicas: Pancreatite aguda, insuficiência hepática, insuficiência renal, doença de Crohn em atividade e outras.

Complicações:

•         Gastrointestinais (Desconforto, distensão e cólica abdominal; náuseas e vómitos; diarreia/obstipação; Refluxo gastroesofágico);
•         Metabólicas (Hiperidratação/Desidratação; distúrbios hidroeletrolíticos; Hiper ou Hipoglicémia; alterações da função hepática)
•         Infeciosas: Gastroenterocolites (contaminação microbiana)
•         Mecânicas: (Erosão da mucosa nasal, Irritação nasofaríngea, Otite, sinusite, faringite, Esofagite, Obstrução da sonda, Deslocamento da sonda)
•         Respiratórias: Aspiração pulmonar
•         Psicológicas: (Ansiedade, Depressão, Falta de estímulo ao paladar, Monotonia alimentar, Insociabilidade, Inatividade)

Vantagens: 

•   Aumenta o fluxo sanguíneo visceral e mantém a flora intestinal mais equilibrada;
•    Ajuda na preservação da estrutura e função dos intestinos, do fígado e da imunidade;
•   Permite utilização mais eficiente dos nutrientes;
•   Apresenta menor risco de infeção e de complicações metabólicas;
•    Menor custo.

Cuidados:

•   Verificar o posicionamento da sonda antes de iniciar a dieta entérica;
•   Verificar o resíduo gástrico antes de administrar a dieta;
•   Controlar a velocidade de infusão;
•   Controlar o volume infundido;
•   Após cada administração de dieta ou medicamento, deve-se lavar a sonda com 10 a 20 mL de água filtrada sob pressão;
•   Avaliar a fixação da sonda diariamente;
•    Elevar o decúbito do paciente durante a administração da dieta e por + 40minutos após a mesma;
•   É totalmente contra-indicado a perfuração do frasco de dieta com agulha.

Cuidados do paciente

O paciente com alimentação entérica por sonda deve ter os seguintes cuidados de higiene pessoal:

¸      Rosto: é importante manter o rosto do paciente limpo para que a oleosidade da pele não descole a fita que prende a sonda na posição correta. Esta higiene deve ser feita com sabão, água, gaze e algodão;

¸     Narinas: as narinas também devem ser limpas com frequência com auxílio de um cotonete;

¸      Boca: os dentes e a língua devem ser escovados 3 vezes ao dia. Se necessário, pode-se utilizar uma espátula envolvida com gaze ou algodão na ponta, embebida em solução antisséptica.